Reports of Doses Administered and Adverse Reactions to Snake Antivenom Used in Uruguay in 2018.

In Uruguay, around 60 cases of snakebite accidents occur every year that need to be treated with specific antivenom. They are caused by two snakes of Bothrops genus: Bothrops alternatus and Bothrops pubescens. Snakebite accidents are mandatory notification events, allowing the acquisition of an accurate registry and a fluent communication with the health care services. The aim of this study is to analyze and report the doses administered to achieve the neutralization of the venom and the adverse reactions caused by snake antivenoms used in Uruguay in 2018, when a change was made in the type of antivenom available. In this year, Uruguay started to use the BIOL® antivenom (lyophilized) and this use coexists with traditional antivenom liquid forms (Vital Brazil and Malbran). The number of patients treated with heterologous BIOL® antivenom were 28 and the ones treated with heterologous solutions Malbran and Vital Brazil antivenoms were 21. The initial dose of BIOL antivenom was 8 vials instead of 4 vials regularly used with the others antivenoms and it achieved the neutralization of most cases (27/28 cases). Early adverse reactions were detected in 4 patients (3 in children) treated with BIOL antivenom and there were no adverse reactions in those treated with Malbran or Vital Brazil antivenoms. Lyophilized antivenom BIOL is being used widely in Uruguay without major complications.

Cianobacterias en las playas: riesgos toxicológicos y vulnerabilidad infantil / Cyanobacteria in beaches: toxicological risk and child vulnerability / Cianobactérias nas praias: riscos toxicológicos e vulnerabilidade infantil

Resumen: Las cianobacterias son bacterias fotosintéticas del plancton de aguas dulces y saladas. Su acumulación excesiva en las aguas recreacionales y potables se conoce como floración algal, con potenciales efectos en la salud de seres humanos. Son predominantemente estivales, en cursos de aguas dulces y pueden alcanzar las costas oceánicas. Esta es una revisión bibliográfica basada en las publicaciones registradas en PubMed-Medline, BVS (Biblioteca Virtual en Salud que incluye SciELO, LILACS, IBECS), Springer, Science Direct, Portal Timbó, y obtenidas con los términos "cianobacterias", "cianotoxinas", "microcistina", "floraciones algales", "pediatría", "niños", "recreacional" "intoxicación" "exposición", sin límites de año de publicación. Su objetivo es actualizar el conocimiento sobre cianotoxinas y efectos en la salud humana, analizar escenarios de riesgo de exposición a cianobacterias, particularmente en niños, y reforzar medidas preventivas de la exposición y promover acciones desde el sector sanitario. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por exposición reciente son malestar general, irritación de piel y mucosas, síntomas respiratorios e incluso afectación hepática en casos graves. Es preciso incluir estas floraciones en la etiopatogenia de estos cuadros y relacionarlos con la exposición utilizando la monitorización de floraciones del país. La exposición a cianobacterias es un riesgo emergente para la salud. La evidencia científica de los últimos años consolida el conocimiento de efectos en la salud humana por exposición a cianobacterias. Recientemente se identifica el baño, juegos infantiles e ingesta de arena en costas con altos niveles de contaminación como un escenario de riesgo en niños. La evidencia de hepatoxicidad por cianotoxinas es aún más escasa, aunque existen casos documentados. El sistema de monitoreo de playas permite a los equipos de salud incorporar la sospecha de exposición a cianobacterias y el posible contacto con sus toxinas, para poder realizar un diagnóstico temprano y participar en la prevención de la exposición.

Summary: Cyanobacteria are photosynthetic bacteria from fresh and saltwater plankton. Its excessive accumulation in recreational and drinking waters is known as algal bloom that could potentially affect human health. They are mainly seen in summer, in freshwater waterways and can reach the ocean coasts. This is a bibliographic review based on the publications registered in PubMed-Medline, BVS (Virtual Health Library that includes SciELO, LILACS, IBECS), Springer, Science Direct, Portal Timbó, and obtained with the terms "cyanobacteria", "cyanotoxins", "Microcystine", "algal blooms", "pediatrics", "children", "recreational" "intoxication" "exposure" without year of publication limits. The review aims to update knowledge about cyanotoxins and their effect on human health; analyze risk scenarios of exposure to cyanobacteria, particularly in children, and reinforce preventive measures for exposure, as well as to promote actions from the health sector. The clinical manifestations of recent exposure poisoning are general malaise, skin and mucous irritation, respiratory symptoms and even liver insufficiency in severe cases. It is necessary to include these blooms in the pathogenesis of these clinic cases and relate them to the exposure using the monitoring of blooms in the country. Exposure to cyanobacteria is an emerging health risk. The scientific evidence of the last years consolidates knowledge on the effect of exposure to cyanobacteria on human health. Recently, bathing, children's games, and sand intake on coasts with high levels of contamination have been identified as a risk scenario for children. Evidence of cyanotoxin hepatoxicity is even scarcer, although there are documented cases. The beach monitoring system allows health teams to incorporate the suspicion of exposure to cyanobacteria and possible contact with their toxins, to make an early diagnosis and participate in the prevention of exposure.

Resumo: As cianobactérias são bactérias fotossintéticas do plâncton de águas doces e salgadas. Sua acumulação excessiva em águas recreacionais e potáveis é conhecida como floração algal com potenciais efeitos sobre a saúde de seres humanos. São predominantemente estivais, ocorrem em cursos de águas doces e podem alcançar as costas oceânicas. Esta é uma revisão bibliográfica baseada nas publicações indexadas em PubMed-Medline, BVS (Biblioteca Virtual em Saúde que inclui SciELO, LILACS, IBECS), Springer, Science Direct, Portal Timbó, e obtidas com os termos "cianobactérias", "cianotoxinas", "microcistina", "florações algais", "pediatria", "crianças", "recreacional" "intoxicação" "exposição", sem limites de ano de publicação. Seu objetivo é atualizar o conhecimento sobre cianotoxinas e efeitos sobre a saúde humana; analisar cenários de risco de exposição a cianobactérias, particularmente em crianças e reforçar medidas preventivas de exposição e promover ações do setor sanitário. As manifestações clínicas da intoxicação por exposição recente são mal-estar geral, irritação de pele e mucosas, sintomas respiratórios e incluso afetação hepática nos casos graves. É preciso incluir estas florações, na etiopatogenia destes quadros e relacioná-las com a exposição utilizando o monitoramento das florações do país. A exposição a cianobactérias é um risco emergente para a saúde. A evidência científica dos últimos anos consolida o conhecimento sobre os efeitos sobre a saúde humana por exposição a cianobactérias; recentemente foram identificados como um cenário de risco para crianças: o banho, jogos infantis e ingestão de areia nas costas com altos níveis de contaminação. A evidência de hepatoxicidade por cianotoxinas é ainda escassa embora existam casos documentados. O sistema de monitoramento de praias permite as equipes de saúde incorporar a suspeita de exposição a cianobactérias e o possível contacto com suas toxinas, para poder realizar um diagnóstico precoce e participar na prevenção da exposição.

Toxicidad cardiovascular por parches transdérmicos de rivastigmina. A propósito de dos casos clínicos / Cardiovascular toxicity by rivastigmine transdermal patches. Two case report / Toxicidade cardiovascular por adesivos transdérmicos de rivastigmina. Relato de dois casos

Resumen: La rivastigmina, fármaco anticolinesterásico, mejora la neurotransmisión colinérgica y es utilizado en el tratamiento de las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson. En el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico se han registrado casos de intoxicación por el uso de parches transdérmicos de rivastigmina, los cuales han aumentado en número en el último tiempo. Presentamos dos casos clínicos de intoxicación aguda por parches transdérmicos de rivastigmina en los que se constataron arritmias cardíacas graves, asociando un descenso de colinesterasa plasmática. Se destacan los riesgos del uso de esta medicación con el fin de estar atentos a los primeros síntomas de intoxicación, poder actuar en forma oportuna y prevenir nuevos eventos.

Summary: Rivastigmine, an anticholinesterase drug, improves cholinergic neurotransmission and is used in the treatment of Alzheimer's and Parkinson's diseases. In the Center for Information and Toxicological Advice there have been cases of intoxication due to the use of transdermal rivastigmine patches, which have increased in recent times. We present two clinical cases of acute intoxication by transdermal patches of rivastigmine in which serious cardiac arrhythmias were found, associating a decrease in plasma cholinesterase. The risks of the use of this medication are highlighted in order to be attentive to the first symptoms of intoxication, to be able to act timely and to prevent new events.

Resumo: A rivastigmina, um anticolinesterásico, melhora a neurotransmissão colinérgica e é usada no tratamento das doenças de Alzheimer e Parkinson. No Centro de Informação e Conselhos Toxicológicos, houve casos de intoxicação devido ao uso de adesivos transdérmicos de rivastigmina, que aumentaram nos últimos tempos. Se apresentam dois relatos de caso de intoxicação aguda por adesivos transdérmicos de rivastigmina. Em ambos os casos, foram encontradas arritmias cardíacas graves, associando uma diminuição na colinesterase plasmática. Os riscos do uso desse medicamento são destacados para estar atento aos primeiros sintomas de intoxicação, para poder atuar de forma oportuna e prevenir novos eventos.

Mordedura por víbora de coral (Micrurus altirostris): primer caso en Uruguay / Coral snake bite (Micrurus altirostris): first case in Uruguay

Las mordeduras por ofidios del género Micrurus son infrecuentes a nivel mundial. En Uruguay los emponzoñamientos son exclusivamente por Bothrops alternatus y B. pubescens (crucera y yarará). Desde 1986 la notificación de casos de ofidismo es obligatoria ante el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT), no habiéndose registrado casos por mordedura de Micrurus altirostris hasta este reporte clínico. Se presenta el primer caso clínico de mordedura por víbora de coral (Micrurus altirostris) en nuestro país, destacándose la gravedad del mismo dada la neurotoxicidad que presentó evolucionando a parálisis respiratoria que requirió ventilación mecánica invasiva. Buena evolución con el sostén de funciones vitales implementado, no requiriendo neostigmina, logrando extubación y reversión completa del cuadro al cuarto día. El antídoto de este emponzoñamiento (suero antielapídico) presenta limitada disponibilidad a nivel mundial, no contando con el mismo en nuestro país, por lo que en casos graves, particularmente con falla respiratoria, la asistencia ventilatoria mecánica es el principal pilar terapéutico. (AU)

Micrurus snakebites are rather unusual globally. In Uruguay, poisoning cases are exclusively caused by Bothrops alternatus and B. pubescens ("crucera" and "yarará" - crossed pit viper). Reporting poisoning to the Poison Information and Advice Service is mandatory since 1986, there being no cases reported of Micrurus altirostris bites until this clinical report. This study presents the first clinical case of coral snake bite (Micrurus altirostris) in our country, emphasizing its severity given the neurotoxicity that evolved into respiratory paralysis requiring invasive mechanical ventilation. Life support implemented resulted in a good evolution, no neostigmine being required, extubation and complete reversal of the clinical symptoms being achieved after four days. Availability of the poisoning antidote (antielapidic serum) is limited around the world, and it cannot be found in our country. Thus, in severe cases, in particular with respiratory failure, mechanical ventilation is the main therapeutic pillar.

As picadas por ofídios do género Micrurus são pouco frequentes em todo o mundo. No Uruguai os envenenamentos são exclusivamente por Bothrops alternatus e B. pubescens ("urutu ou cruzeiro" e "jararaca pintada"). Desde 1986 a notificação de casos de ofidismo ao Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) é obrigatória, não havendo registros por picada de Micrurus altirostris até o momento da descrição deste caso clínico. Apresenta-se o primeiro caso clínico de picada por cobra coral (Micrurus altirostris) no país, destacando-se a gravidade do mesmo devida à neurotoxicidade que apresentou e que evoluiu a paralisia respiratória sendo necessária realizar ventilação mecânica invasiva. A evolução foi boa com as medidas de suporte vital implementadas, não sendo necessária a utilização de neostigmina, com extubação e reversão completa do quadro no quarto dia. A disponibilidade do antídoto para este tipo de envenenamento (soro antielapídico) é limitada em todo o mundo não estando disponível no país por isso, especialmente nos casos graves com insuficiência respiratória, a ventilação mecânica é o principal pilar terapêutico.

Exposición a cocaína en niños menores de 5 años: serie de casos / Cases of exposure to cocaine in children under 5 years of age / Casos de exposição à cocaína em crianças menores de 5 anos

Resumen: Los hijos de madres consumidoras de cocaína están expuestos en la etapa prenatal y durante la lactancia. Asimismo, están en riesgo de ingesta no intencional o contacto mucoso de restos de la sustancia a su alcance y de inhalación pasiva del humo de cocaínas fumables en ambientes cerrados. Objetivo: describir el perfil epidemiológico de la exposición a cocaína en los niños menores a 5 años en nuestro país analizando circunstancias de exposición, manifestaciones clínicas y complicaciones agudas. Material y método: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de las consultas reportadas a un centro de toxicología en el período 2010-2016 de niños de hasta 5 años de edad con screening positivo para cocaína en orina. Resultados: se incluyeron 18 casos, se analizaron 17 por insuficiencia de datos. Todos fueron menores de 2 años. Predominaron manifestaciones neurológicas (12/17): convulsiones (7/12). Otras manifestaciones incluyeron: taquicardia (2/17), hipertensión (3/17), elevación de creatinfosfokinasa total (4/17) y rabdomiólisis (2/17). Catorce pacientes se encontraban en lactancia pero solo siete madres presentaron screening positivo. El screening de cocaína fue el criterio de selección por su baja tasa de falsos positivos. Esta serie coincide con la literatura en edad de riesgo para exposición a cocaína, planteándose la lactancia como principal vía de ingreso. Sin embargo, los resultados muestran que otras vías de ingreso son posibles. Las convulsiones fueron la forma de presentación más frecuente. Conclusiones: los casos reportados evidencian la necesidad de mantener un alto índice de sospecha ante síntomas neurológicos o cardiovasculares, evidencian el valor de los tests de screening y expanden las circunstancias de riesgo.

Summary: Children born of cocaine-using mothers are exposed to the substance during the prenatal and breastfeeding periods. They are also at risk of cocaine unintentional ingestion or mucosal contact when the substance remains within their reach or at risk of passive inhalation of smoke from cocaine smoked in confined environments. Objective: describe the cocaine exposure epidemiological profile in children under 5 years of age in our country, analyze circumstances of exposure, clinical manifestations and acute complications. Material and methods: observational, descriptive and retrospective study of the consultations reported to a Toxicological Center during 2010-2016 of children up to 5 years of age with positive urine cocaine screening. Results: we included 18 cases, but only 17 were analyzed, due to insufficient data. All children were under 2 years of age. Neurological manifestations were predominant (12/17): seizures (7/12). Other manifestations included tachycardia (2/17), hypertension (3/17), total creatinine phosphokinase increase (4/17) and rhabdomyolysis (2/17). Fourteen patients have been breastfed, but only seven mothers showed positive screening. Cocaine positive screening was the selection criteria because of its low false positive rate. This series matches the literature regarding the main age risk regarding cocaine exposure; breastfeeding was considered the main source of exposure. However, the results show that other sources are possible. Seizures were the most frequent form of presentation. Conclusions: reported cases show that we should be cautious regarding neurological or cardiovascular symptoms, support the implementation of screening tests and expand risk circumstances.

Resumo: Os filhos de mães que usam cocaína estão expostos durante a fase pré-natal e durante a lactação. Da mesma forma, correm o risco de ingestão não intencional ou contato mucoso de restos da substância ao seu alcance e de inalação passiva de fumaça de cocaína fumável em ambientes fechados. Objetivo: descrever o perfil epidemiológico da exposição à cocaína em crianças menores de cinco anos de idade em Uruguai, analisar as circunstâncias de exposição, as manifestações clínicas e as complicações agudas. Material e métodos: estudo observacional, descritivo retrospectivo das consultas reportadas a um Centro de Toxicologia no período 2010-2016, realizado a crianças de até 5 anos de idade com triagem positiva para cocaína na urina. Resultados: nós incluímos 18 casos e analisamos 17 devido a dados insuficientes. Todos tinham menos de 2 anos de idade. As principais manifestações neurológicas (12/17) foram: convulsões (7/12). Outras manifestações incluíram: taquicardia (2/17), hipertensão (3/17), elevação total da creatinofosfoquinase (4/17) e rabdomiólise (2/17). 14 pacientes eram lactantes, mas apenas 7 mães tiveram triagem positiva. O rastreamento de cocaína foi o critério de seleção devido à baixa taxa de falsos positivos. Esta série coincide com a literatura sobre a idade de risco para a exposição à cocaína, considerando a amamentação como a principal via de entrada da substância no organismo. No entanto, os resultados mostram que existem outras vias de entrada da substancia no organismo. A forma de apresentação mais frequente foram as convulsões. Conclusões: os casos relatados mostram que devemos ser cautelosos quanto aos sintomas neurológicos ou cardiovasculares, apoiar a implementação de testes de triagem e expandir as circunstâncias de risco.

Exposición no intencional a cannabis en niños en el marco de la regulación del mercado en Uruguay. Reporte de casos asistidos en el Departamento de Emergencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell entre marzo y junio de 2017 / Children unintentionally exposed to cannabis within the framework of the Uruguayan Cannabis Sale Regulation. Cases assisted at the Emergency Department of the Pereira Rossell Hospital between March and June 2017 / Exposição não intencional à cânabis em crianças no âmbito do regulamento das vendas do cânabis no Uruguai. Relatório de casos atendidos no Serviço de Emergência do Hospital Pereira Rossell entre março e junho de 2017

Resumen: Introducción: la marihuana es la sustancia de abuso más consumida en América y Europa después del alcohol. En Uruguay la prevalencia es cercana a 23%. El principio activo delta 9-tetrahidrocannabinol es responsable de los efectos psicoactivos. La principal fuente en un niño es una parte de la planta, cigarrillo o comestible con cannabis proveniente de un familiar o vecino. La intoxicación puede ser más severa en niños que en adultos. En Uruguay, en 2013, se aprobó la ley 19.172 que regula el mercado de cannabis, generando un nuevo escenario con potencial riesgo para la población pediátrica. Objetivo: comunicar casos clínicos de intoxicación aguda no intencional por cannabis asistidos entre marzo y junio de 2017, analizar circunstancias de exposición, manifestaciones clínicas, severidad y evolución. Observación clínica: cuatro niños (9 meses, 1, 2 y 8 años) fueron asistidos. En todos ellos la vía de ingreso fue oral en ambiente doméstico. Presentaron síntomas neurológicos agudos: depresión de conciencia, convulsiones, distonías, ataxia, irritabilidad. Requirieron medidas de sostén, descontaminación digestiva y exámenes de laboratorio ampliado. El screening en orina fue positivo en cuatro casos. En dos se realizó la técnica confirmatoria. Aplicando el Poisoning Severity Score, todos sufrieron intoxicación moderada. Se asistieron en conjunto con toxicólogo clínico. Conclusiones: los niños que presentan síntomas predominantemente neurológicos de instalación aguda sin una causa evidente, pueden presentar intoxicación aguda por cannabis, sobre todo cuando en el entorno doméstico hay consumo, cultivo o ambos. Debemos mantener una vigilancia activa. Seguramente futuras investigaciones contribuirán a definir la necesidad de establecer estrategias de prevención destinadas a la población infantil con el objetivo de disminuir el potencial efecto no deseado de este nuevo escenario.

Summary: Introduction: marijuana is most highly consumed abuse substance in America and Europe after alcohol. In Uruguay, the prevalence is close to 23%. The active ingredient, delta 9-tetrahydrocannabinol, is responsible for its psychoactive effects. The main source of access for a child involves a relative and/or neighbor. Intoxication may be more severe in children, In 2013,.cannabis-sale regulating Act 19.172 was approved in Uruguay, and it generated a new potentially risky scenario for children. Objective: report clinical cases of severe unintentional intoxication from cannabis between March and June 2017, and analyze circumstances that led to exposure, clinical manifestations, severity and evolution. Clinical observation: 4 children (9 months, 1, 2 and 8 years of age) were assisted. In all cases, they had ingested cannabis in their home environment. They presented severe neurological symptoms: depressed level of consciousness, convulsive seizures, dystonia, ataxia, irritability. They required supportive measures, digestive decontamination and additional laboratory tests. Urine screening was positive in 4 cases. In 2, we performed confirmatory technique. As per the Poisoning Severity Score, all children suffered moderate intoxication. They were assisted jointly by a clinical toxicologist. Conclusions: children showing predominantly acute neurological symptoms with no apparent cause can be the subject of severe cannabis intoxication, especially when cannabis consumption takes place in their household environments. Surveillance is needed and future research will certainly contribute to the creation of prevention strategies with the purpose of reducing the potential unwanted consequences of this new scenario for children.

Resumo: Introdução: a maconha é a substância do abuso mais consumida na América e na Europa depois do álcool. No Uruguai, a prevalência é próxima de 23%. O ingrediente ativo delta 9-tetrahydrocannabinol é responsável pelos efeitos psicoativos. A principal fonte de acesso à marijuana por parte duma criança é ingerir uma parte da planta, cigarro ou comestível com cânabis de um parente e / ou vizinho. A intoxicação pode ser mais grave em crianças do que em adultos. No Uruguai, em 2013, a Lei 19.172 foi aprovada e regulou a venda de cânabis, gerando um novo cenário com risco potencial para as crianças. Objetivo: relatar casos clínicos de intoxicação aguda não intencional por cânabis atendidos entre março e junho de 2017, analisar as circunstâncias de exposição, manifestações clínicas, gravidade e evolução. Observação clínica: 4 crianças (9 meses, 1, 2 e 8 anos de idade) foram atendidas. Todos eles ingeriram cânabis num ambiente doméstico. Apresentaram sintomas neurológicos agudos: depressão da consciência, convulsões, distonia, ataxia, irritabilidade. Eles precisaram de medidas de suporte, descontaminação digestiva e testes de laboratório adicionais. O screening de urina foi positivo em 4 casos. Em 2, a técnica confirmatória foi realizada. Utilizando o Poisoning Severity Score, todos sofreram intoxicação moderada. Eles foram assistidos conjuntamente pelo toxicologista clínico. Conclusões: é possível que crianças que apresentam sintomas neurológicos predominantemente de instalação aguda sem causa evidente, apresentem intoxicação aguda por cânabis, especialmente quando existe consumo no ambiente ou na cultura domésticos. Nós devemos manter uma vigilância ativa. Com certeza, futuras pesquisas contribuirão para definir estratégias de prevenção para crianças, com o objetivo de reduzir o potencial efeito indesejado desse novo cenário.

Cocaína adulterada con levamisol: reporte de tres casos clínicos / Levamisole-adulterated cocaine: a report on three clinical cases

El consumo de clorhidrato y pasta base de cocaína en Uruguay tiene una prevalencia de vida del 6,9% y 0,7% respectivamente. Las complicaciones tóxicas secundarias al consumo dependen de la concentración del alcaloide así como de la presencia de adulterantes. El levamisol, antihelmíntico veterinario, reconocido adulterante de la cocaína en Estados Unidos (2003), fue detectado en Uruguay en el año 2013. Este adulterante genera complicaciones tales como neutropenia, vasculitis cutánea, glomerulonefritis, hemorragia pulmonar y leucoencefalopatía. Se describen los tres primeros casos clínicos de complicaciones por levamisol como adulterante de cocaína reportados al Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico. Los pacientes eran consumidores crónicos con edades entre los 35 y 40 años. En los tres casos se objetivó un púrpura retiforme con centro necrótico asociado a anticuerpos ANCA positivos con tendencia a presentarse en lóbulos de orejas, mejillas y extremidades, tal como se reporta en las vasculitis por levamisol. Se reportó neutropenia asociada en un caso. Los tres pacientes presentaron anemia. Dos casos presentaron falla renal aguda. El tratamiento principal fue el cese del consumo, lo que produjo una reversión completa de las complicaciones. Todos requirieron debridación o injertos de piel, o ambos. Se discuten y analizan las complicaciones mencionadas así como el riesgo que conlleva la reexposición y los tratamientos propuestos para las mismas, tales como los factores de crecimiento de granulocitos, antibióticos de amplio espectro y los corticoides. Se requiere un alto índice de sospecha para vincular estas manifestaciones clínicas a la presencia de levamisol como adulterante de la cocaína.

Consumption of cocaine hydrochloride and cocaine base paste (CBP) in Uruguay has a lifetime prevalence of 6.9% and 0.7% respectively. Complications associated to toxic side effects of cocaine abuse depend on the concentration of the alkaloid, as well as on the presence of adulterants. Levamisole, a veterinary anthelmintic, a well know cocaine adulterant in the US was identified in Uruguay in 2013. This adulterant results in complications such as neutropenia, skin vasculitis, glomerulonephritis and leukoencephalopathy. The study describes the first three clinical cases of complications resulting from cocaine cut with levamisole reported to the Toxicology Center for Information and Counseling. The patients included were chronic cocaine abusers between 35 and 40 years old. Retiform purpura was detected in the three cases with a necrotic center associated to ANCA antibodies, with a tendency to appear in the earlobes, cheeks, and limbs, as it is reported in levamisole associated vasculitis. Neutropenia was reported in one case. The three patients had anemia. Two of the cases presented acute kidney failure. The main treatment was interruption of consumption, what resulted in a complete reversion of complications. All patients required debridement or skin grafts, or both. The above mentioned complications are discussed and analyzed, as well as the risk re-exposure and the suggested treatments involve, as the granulocytes growth factors, broad spectrum antibiotics and corticoids. A high degree of suspicion is required to associate these clinical manifestations to the presence of levamisole as a cocaine adulterant.

O consumo de cloridrato e pasta base de cocaína no Uruguai tem uma prevalência de vida de 6,9% e 0,7% respectivamente. As complicações tóxicas secundarias ao consumo dependem da concentração do alcaloide como também da presença de adulterantes. O levamisol, anti-helmíntico veterinário, um conhecido adulterante da cocaína nos Estados Unidos (2003), foi detectado no Uruguai em 2013. Este adulterante gera complicações tais como neutropenia, vasculite cutânea, glomerulonefrite, hemorragia pulmonar e leucoencefalopatia. Os três primeiros casos clínicos de complicações por levamisol como adulterante de cocaína informados ao Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico são descritos. Os pacientes eram consumidores crônicos com idades entre 35 e 40 anos. Nos três casos se observou púrpura retiforme com centro necrótico associado a anticorpos ANCA positivos com tendência a apresentação nos lóbulos das orelhas, bochechas e extremidades, como estão descritas nas vasculites por levamisol. Em um caso foi observada neutropenia. Três pacientes apresentaram anemia e dois falha renal aguda. O tratamento principal foi a cessação do consumo com reversão total das complicações. Foi necessário realizar debridação ou enxertos de pele, ou ambos em todos os casos. As complicações mencionadas bem como o risco vinculado à reposição e os tratamentos propostos para as mesmas, como por exemplo os fatores de crescimento de granulócitos, antibióticos de amplio espectro e corticoides, são discutidos e analisados. É necesssário um alto índice de suspeita para vincular estas manifestações clínicas à presença de levamisol como adulterante da cocaína.